罪犯医疗问题之医法关系矛盾与调和

摘 要: 罪犯医疗包含罪犯提出医疗诉求、依据罪犯诉求展开医疗行为两个重要节点。由于前者受到医学专业判断权和监狱部门行刑权的规制,因此,罪犯医疗问题便存在法学范式与医学范式的双重规制,不仅仅是个医知识题,且也是个法知识题。解决此问题,核心是如何调和其中
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  摘 要: 罪犯医疗包含罪犯提出医疗诉求、依据罪犯诉求展开医疗行为两个重要节点。由于前者受到医学专业判断权和监狱部门行刑权的规制,因此,罪犯医疗问题便存在法学范式与医学范式的双重规制,不仅仅是个医知识题,且也是个法知识题。解决此问题,核心是如何调和其中的医法关系。

  关键词: 罪犯医疗; 病人角色; 医学范式; 法学范式;

  Abstract: There are two important points in criminals' medical treatment: the medical claims made by criminals, and the medical treatment according to the criminal's appeal. Because the former is regulated by medical judgment right and execution right of prison authorities, the medical treatment of criminals is regulated by both legal and medical paradigms, which is not only a medical problem, but also a legal problem. And the core of its solution is to reconcile the relationship between medicine and law.

  Keyword: criminals' medical treatment; patient's role; medical paradigm; legal paradigm;

  在监狱体制改革的讨论中,罪犯医疗问题一直困扰着监狱部门相关工作的开展。罪犯医疗成本的持续增加,已经引发了监狱部门对罪犯医疗预算费用入不敷出的深度担忧——此成本是由监狱承担,过度增长的罪犯医疗要求,无疑会冲击监狱正常的管理秩序。当然,其中也并不纯粹是基于罪犯医疗成本的增加,还掺杂了另外一些因素,如监狱病犯的日常管理、病犯涉诉涉访事件的处理、病犯在狱内死亡或伤残相关法律风险的防控等;特别是基于医疗成本控制,罪犯的医疗要求不能为监狱部门所充分满足时,监狱部门与罪犯之间由此产生了某种对立与对抗。

  这不难说明,在罪犯医疗要求中,罪犯所承担的医疗成本越大,罪犯本人对医疗成本的负担就越敏感,其医疗要求的动力就相应地减弱;反之,罪犯所承担的医疗成本越小,罪犯本人对医疗成本的负担就越不敏感,医疗要求的动机就相应地增强了。一旦监狱部门与罪犯之间对于医疗成本的分摊比例小于一定的阈值,罪犯医疗要求的井喷式增加也就在所难免了;而当罪犯医疗要求大量增加、且其医疗成本大部分由监狱部门承担时,罪犯的医疗问题方才真正“产生”,且成本问题又加剧了医疗要求的“非理性”增长。

  因此,罪犯医疗问题的外在表现,是罪犯医疗要求在大量增加;而其内在矛盾,则是由于罪犯医疗要求的增加,使得罪犯医疗成本无法在监狱部门、罪犯乃至社会之间进行合理分摊与分散。事实上,医疗作为一种福利得到了社会广泛认可;同样在监狱部门,也将罪犯医疗作为的一项基本人权而理应享有的福利。但问题是:医疗福利的限度如何确定?脱离福利的程度来谈罪犯医疗问题,这将被泛化为“罪犯医疗”与“监狱医疗能力”的问题。[1]但是问题没有如此简化,甚至要比大家所想象的更为复杂:一方面,医疗资源的稀缺性并不是监狱所独有的现象,总体上,我国医疗是一种较为稀缺的资源,罪犯群体并不具有医疗资源分配的优先性,然而对于罪犯医疗权利的国际标准却是罪犯享有同等“国民待遇”;[2]另一方面,监狱的封闭性环境,使得医疗成本的分摊与分散缺少了社会参与,医疗成本的天平系于国家与罪犯两端,若罪犯无法支出医疗费用,那么监狱由于被限定的经费预算就不得不对罪犯的医疗要求作出限制。

  由此推之,如果分配正义的要求是监狱部门尽可能让罪犯享受医疗福利的“国民待遇”,那么罪犯的医疗要求是可以被理解的;但基于矫正正义,罪犯作为社会规则的破坏者,其医疗福利又不能优先于“国民待遇”,故一定程度上限制其医疗要求也是合理的——不过限制本身不是一个问题,问题是如何进行限制,这就需要对罪犯医疗问题复杂的医法关系进行“解构”。

  一、罪犯医疗问题之解构

  很多情况下,监狱部门或相关实证研究对“罪犯医疗问题”的定义并不是一个稳定且严格的表述。“罪犯医疗问题”在一些研究文献中既被表述为罪犯频繁的提出医疗要求,又被表述为监狱部门对罪犯实施了过度的医疗行为,从而造成监狱难以承受日益增长的医疗开支。[3]事实上,许多研究者混淆了“罪犯医疗问题”中的两个子概念之间的关系:“罪犯过度医疗要求”概念与“监狱对罪犯实施过度医疗行为”概念。所谓“过度医疗”,一般指的是医生对病人过度使用治疗手段。因此,严格而言,所谓“过度医疗”属于对医生医疗行为的价值判断。[4]罪犯并不是引发实施过度医疗行为的主体,其只会引发所谓过度的“医疗要求”。同时,所谓“罪犯医疗要求”是否过度并不是一种纯粹的行刑权判断,也不是一种纯粹的医学判断,而更像一种综合判断。只有确定监狱与社会之间医疗标准的差距,方能判断罪犯的医疗要求是否属于所谓“过度”的医疗要求。从法说明学而言,这又属于对《监狱法》第五十四条的法理说明问题。

罪犯医疗问题之医法关系矛盾与调和

  换而言之,在所谓“罪犯过度医疗要求”与引发所谓“监狱对罪犯实施过度的医疗行为”之间,概念上不存在逻辑上的必然性。因此,对罪犯医疗问题的分析不能在研究中将以上两个概念混用于一个表述;且从我国现行监狱体制来说,两者也不存在概念上有逻辑的必然性。

  我国监狱部门对罪犯的医疗权是被专业的医疗人员垄断了的,监狱罪犯的医疗已实现了医疗化(Medicalization)。所谓“医疗化”,是指医疗成为一种“社会权力”。依据我国医疗法规的规定,医疗行为必须由特定的机构和特定的人员来实施。按法国学者福柯的观点,所谓“医疗权”属于所谓“典型的常识权力”。[5]他认为,社会变成科学研究的对象、人类行为变成供人分析和解决的问题时,一切都与权力机制有关,人文科学亦就伴随着权力机制一道产生。[6]法律对医学常识的独断性之排他性规定,病人必须置于医生严谨而规范的医疗行为的“控制之下”。因此,医生具有对病人实施医疗行为的控制权,除非病人作出相反的意思表示,否则,医疗行为是为医学范式所掌握的。由此可见,病人要求必须转化为医生的医疗判断方能付诸医疗行为,病人的要求并不等同于医务人员对罪犯实施医疗行为本身,两者之间存在医学判断的阻隔。

  但在罪犯医疗问题研究中,“罪犯过度医疗要求”与“监狱部门对罪犯实施过度的医疗行为”两概念,已在大量的文献中默认性地混用了。这也不难理解,在监狱之外的医疗场所,病人基于经济与健康的考量,很少会要求医生实施过度医疗,而医生的职业伦理也要求医生拒斥“过度医疗行为”。但在监狱医疗行为中,在一定程度上存在所谓“罪犯过度医疗要求”与“监狱部门对罪犯过度医疗行为”的相关性:一方面罪犯在经济上没有要求医疗行为的压力;另一方面罪犯也有寻求“病人角色”(Sick Role)的动力。若监狱内医生的医疗判断权受各类其他非医疗因素的影响,就违背了所谓“医学凝视”(Medical Gaze)原则所遵循的规则:医学常识真正来源于专业人员的医学凝视,并且医生的医学判断始终优先于患者的主张。[7]医疗化所衍生的医学伦理,要求医生严格依照医学范式开展医疗行为;所要求的医学凝视,则构建了一种观察与诊治患者的专业标准。医生的凝视与哲学家的反思具有相似的权力,二者都设定了恒等的客观结构,将整体消散为现象。[8]如此,病人的要求被还原为一种医学的客观性。病人的要求与医学的判断是彼此地分离的;或许病人的要求会成为医学判断的依据之一,但是这一要求已然被转换为医学判断的一部分。

  可见,罪犯提出过度的医疗要求与监狱对罪犯实施的过度医疗行为虽具有相关性,但仍属于不同维度的问题。罪犯提出过度医疗要求的问题属于罪犯“病人角色”认定的问题,而监狱对罪犯实施过度的医疗行为问题属于医生医学判断的问题。一旦将两者在概念内涵上混淆,这将使罪犯医疗问题呈现出一种混沌(Chaos)状态,特别是在我国基于地方经济发展水平的不同、各地医疗化的水平差距并未完全缩小的情况下,可能会导致将“罪犯医疗问题”之所指泛化为“监狱医疗资源不足”的论断,从而引发一场监狱医疗资源的“军备竞赛”。这一模式并不符合我国各地监狱发展的客观情况,因为监狱医疗化水平要受到地方发展的制约。当然,本文并不是否定持续提高罪犯的医疗化水平,所质疑的,仅是简单将罪犯医疗问题归结为医疗资源问题的论证方式。事实上,再多的医疗资源也会因医疗“结构”的问题引发医疗资源的结构性紧缺。

  基于上文的概念分析,“罪犯医疗问题”可解构为三个概念层次:第一,“罪犯过度医疗要求”问题,这涉及到罪犯“病人角色”的认定;第二,“监狱对罪犯过度医疗行为”问题,这涉及到如何规范医疗行为的问题;第三,两者之间的相关性问题,这涉及到罪犯医疗费用的分担问题,即监狱部门的医疗福利是否要为所有罪犯的医疗要求“买单”。

  二、医学与法学“常识权力”影响下的罪犯医疗问题

  总体而言,我国的医疗制度改革遵循了西方医疗化的范式,将医疗权排他性地授予法律所规定的机构与个人;《刑法》中更是规定了“非法行医罪”,以阻断非医院机构以及其他人员从事医疗行为。同时,我国医疗教育也呈现出一种“精英教育”的模式;且在全国还开展医生上岗前的“规范性培训”,意在形成具有专业医疗技能的“医学共同体”。在一定程度上,随着我国医疗化的深入,医生已然成为所谓“医学真相”的唯一裁判,有权力裁判何为疾病、何为健康;而这,就要求社会公众应当敬重医生的医学判断。因此,医疗化形成了医生对医知识题判断权的垄断;医疗行为的行使,也因垄断而演变成为一种社会权力——医疗权。这一权力泛化的后果,使得一些以往在生活中非属疾病的现象也纳入到医疗行为的范畴之中;同时,人们的部分生活也被医疗所改变,例如精神上的抑郁或兴奋,在心理医生那里已然贴上了“精神疾病”的标签,甚至在一定程度上医生有权宣布某人是“精神病”而将“病人”强制医疗。

  这就形成了所谓的“常识权力”,其兴起,首先削弱了其他机构或个人对医知识题可能的判断权威。换而言之,现代人对于疾病或健康的判断力越来越弱,大家已将是否健康交之于医学专家的医学判断。因此,医生的社会权力独占了医疗的判断权,但同时也因顾及病人的要求而疲于奔命。

  事实上,依据医疗化所构建的“分级诊疗”制度,在社区医院层面,罪犯获得了形式意义上同等国民医疗待遇。依照我国“分级诊疗”制度,常见病、多发病在基层社区医院解决,大病预约转诊,依托县区医院和省市级医院建立的对口衔接平台,将疑难重症患者通过绿色通道转诊到三级医院,康复期患者和需要长期护理的患者转诊到社区医院。[9]我国监狱部门已建立一整套与“分级诊疗”制度相配套的监狱医院、监狱中心医院(全省监狱中心医院)与社会医院的三级诊疗制度。监狱内部的常见病、多发病实现在基层社区医院的解决,罪犯的大病可预约转诊到监狱中心医院或者社会医院。但值得注意的是,监狱所实行的“分级诊疗”制度并不符合通常的就医习惯:监狱医疗层面的“分级诊疗”制度是强制实行的,罪犯必须经过医生“医学判决”方能转诊至其他医院,这不同于分级诊疗制度通常意义上非强制性的要求。此外,我国虽然实行了“分级诊疗”制度,但是该制度并不是严格意义上的“分级诊疗”。民众更喜欢去大型医院就诊,而这一偏好并未受到医疗化范畴中医学判断的限制。因此,大家可以发现“分级诊疗”阶梯中最底层的社区医院反而门口罗雀。[10]

  这也是可以理解的,监狱作为一个封闭刑事实行场所,不可能将罪犯医疗制度建立在罪犯可随意转诊的基础之上。当社区医院所提供的医疗服务无法满足罪犯,其要求去大型医院就诊时,矛盾就此产生。严格的“分级诊疗制度”是一种基于严格的医学判断,罪犯转诊大型医院就诊必须基于医学判断;而松散的“分级诊疗制度”,罪犯就诊大型医院并不需要前置的医学判断。监狱是一种形式上更为彻底的医疗化体系,医学判断在监狱医疗行为中占据了明显的主导地位。当然,这一结论并未否认罪犯可以基于医学判断之外的“决断”进行转诊。这就属于“罪犯医疗”中医学判断与非医学判断的分层问题。

  这一医疗体系差异的直接后果,是罪犯“病人角色”在形式上受到了医学判断的支配。但是在行刑权层面,罪犯“病人角色”并不是独立的医学判断,而是基于医学判断基础上的综合判断;虽然罪犯是否是病人的问题受到了医学标准的支配,但是罪犯关于“病人角色”法律后果的认定是一种法学判断,这就直接影响监狱部门行刑权的行使。换而言之,医学判断最终会转换为一行刑权行使的事实依据。罪犯医疗问题是由监狱的医疗化催生,而医学判断将会传导至法学意义上的行刑权。一旦法律后果发生了异化,医学判断所定义的“病人”便使得行刑权发生了“异化”,行刑权介入到医疗判断当中也在所难免了。如此,罪犯过度的医疗要求与监狱对罪犯过度的医疗行为之间的关联性也就可以说明了。医学判断虽是罪犯医疗的“守门人”,但医疗行为的最终决定者是监狱部门,医学判断并不是行刑权行使的唯一依据。

  可见,对于罪犯医疗,医学与法学基于不同理论对于相同问题作出不同的说明,并且难以确定这两种理论之间的优越关系。[11]具言之,“无病”与不属于“重病”难以通过医学判断予以表述。医学范式所呈现的“软科学”性在日常诊疗过程中采用是一种可能性的判断[12],基于相关实证指标的检测得出一个医学结论,当所检测的指标正常时,医学所作出的判断仅是基于检测指标意义上罪犯是“无病”或是“轻病”的可能性。因此,这一范式是一种“证真”模式,在医疗条件有限的情况下并不能得出“证伪”的结论。基于此,在监狱中医生对于罪犯“无病”或“病轻”的判断是一种概率论的论断,在检测指标的范围内某某罪犯不存在指标意义上的异常,这一论断并不能排除罪犯患病或病重的可能性。

  行刑权常识的范式是一种规范思维,具体表现为基于法律构成要件通过法律事实的获取法律后果。其中,法律构成要件中的法律事实来自于对生活事实的提取。在罪犯医疗问题中,医疗行刑权赖于医学判断事实,但若监狱内医生医学判断是非整全的,这必将会影响法律事实的提取,进而妨碍行刑权的行使。一旦罪犯医疗要求意愿强烈,通过各种方式“证明”疾病的存在,概率论意义上的医学判断很可能会被行刑权所干涉,进而成为罪犯“借助”司法权力逾越医疗权力的“管道”。当然,这也和监狱医疗化的强制分级诊疗模式有关,在宽松的分级诊疗模式中,医疗权并未限制患者转诊权利,但在监狱医疗体系中,罪犯的转诊权是受到严格限制的,行刑权的作用相当于构建了一条罪犯实现医疗自主的“二条道路”。

  简而言之,如果医生的判断与罪犯的陈述发生了激烈的矛盾,一方面,作为医疗权主体的医生,其态度也不是决然的坚持医学判断;另一方面,作为行刑权主体的监狱部门,其寻找不同的医疗权威作一个医学“再判断”也是可以理解的。可见,医学常识范式与行刑权常识范式的不同,造成了在对罪犯“病人角色”认定上的隔阂。质言之,由于范式不可通约性,即行刑权共同体与医学共同体在学科思维方式的不同,使两者难以就交叉问题达成完整的一致判断。同时,两类共同体又统一于监狱医疗体系之下,医学判断与行刑权判断之间又存在传导关系,两者对罪犯“病人角色”定义的衔接出现问题也就在所难免了。

  当罪犯在司法权力干涉下确定了“病人角色”,就像医学判断会传导至法律判断一样,法律判断也会再回传至医学判断。“病人角色”的确定必然在医学伦理意义上要求医生对罪犯实施医疗行为,医生实施意在规避医疗行为法律责任的防御性医疗(Defensive Medicine)行为[13]也就可以理解了。从这一意义上,“罪犯过度医疗要求”到“监狱对罪犯过度医疗行为”的逻辑链条才算完整。当然,监狱医疗问题中的“过度医疗”与一般意义上“过度医疗”仍存在概念差异。一般意义上的“过度医疗”是指由于医疗机构对人们生命采取了过多的控制和社会变得更多地依赖于医疗保健而引起的医疗行为。[14]当然,这一概念也与医疗化有关,基于医疗常识权力的特性,医疗化与医疗权使得过度医疗得以成为可能。但是在中国监狱范畴中的“过度医疗”之所指,并没有医生与医疗机构的经济动因,甚至不是医生与医疗机构所主导的;与其相关的,是罪犯强烈的医疗意愿、行刑权主体的干涉性以及医生的防御性医疗行为。所以,通过单一概念“过度医疗”来解构罪犯医疗问题,既忽视了监狱范畴中“过度医疗”之涵指的前因,也消解了监狱医疗问题中医学判断与行刑权判断之间的复杂性。

  不过,两者之间的复杂性还是存有一个可简化的焦点:“病人角色”。质言之,“病人角色”的认定首先是一个医学的判断命题,其次“病人角色”又是一个司法成本分担、分类的基础概念。因此,“病人角色”概念为医学判断与行刑权判断的融贯提供了一个平台。

  三、罪犯医疗问题之医法关系调和——“病人角色”解构

  (一)罪犯的“病人角色”

  美国学者默顿(Robert Merton)认为,社会科学的常识是一种“中观理论”[15],不同的学科范式在解决多学科联动问题时,会缔结成一种临时交叉的“中观”理论,当然这样的缔结需要构建一个概念“中介”。罪犯医疗问题的节点,在于如何在行刑权判断与医学判断之间认定罪犯“病人角色”。具体言之,正是因为在监狱范畴中介入了非医学范畴的考量,使得美国学者帕森斯(Talcott Parsons)之原初概念意义上“病人角色”发生了改变。在医学社会意义上,“病人角色”的概念基于这样的假设:生病不是病人的故意和知情选择,病人的一个主要希望是源于疾病无法自行康复。因此,病人通常需要专业协助,病人有必要寻求医疗建议并与医学专家合作。“病人角色”成立的前提是:生病是不受欢迎的,病人想要康复。[16]但在监狱监禁的环境中,该前提并不能完全成立,在监狱内相比“病人”的医学身份,部分罪犯可能更偏好“病人”的法律身份。

  严格意义上说,单纯的“病人角色”仅属于一种医学判断,并无法学判断直接适用的空间。罪犯作为“病人角色”并不是独立于医学存在,一旦罪犯被赋予“病人”身份,便在监狱范围可取“病人”的刑事权利。医学意义上的“病人”转换成法学意义上的“病人”。因此,“病人角色”概念的构建存在多种维度。对此,帕森斯通过详细分析认为,“病人角色”的获得,使这一角色的社会成员可以根据疾病性质以及轻重程度获得社会角色责任的豁免,并且这种豁免是强制性的,不但是一种权利也是一种义务。因此,持不同立场人,既可能装“有病”,也可能装“没病”。[17]质言之,“病人角色”从医学命题出发,病人权利包含了两种命题:一是病人对疾病状态免责;二是病人可免除相应的社会责任。同时,病人义务也包含了两个命题:病人有保持康复愿望的义务;病人有配合医生的义务(或称“服从帮助的义务”)。

  可以发现,帕森斯的病人模型中病人的权利与医生的权利并不是对等的。病人有服从医生的义务,该义务实际上强调了医生的医学权威。正如前文所论述的,医生与病人的“角色”在常识层面是不对等的。常识的不对等产生了一种基于常识差距而产生的权利——医疗权,这就构成了病人基于常识上的不对等而对医疗权威的服从。当然,由于医疗权威并不是唯一的,可能存在不同医疗权威的不同判断,由此产生了病人的转诊权,以医疗常识对抗医疗常识。

  由于空间的封闭性,罪犯可能难以在多个医疗常识之间求证,这无疑是扩大了医疗常识在监狱之内的支配力。因此,从权力运行范式上说,行刑权对于医疗权的适当介入的是必要的,赋予罪犯选择权可在事实上补足了罪犯医疗权上的弱势地位,平衡罪犯与医疗常识权威之间的法律“武装”。这一范式便属于行刑权对于医疗权的干涉。对此,美国学者佐拉(Irving Kenneth Zola)认为,医学长期以来在社会控制机构中具有法律上和事实上的关系。[18]福柯也认为,医疗权不但是一种权力,还是一种社会控制的方式。[19]行刑权介入医疗权,部分消解了医疗权在监狱内部的常识权力独断性;行刑权对于医疗权的干涉,使得罪犯获得寻找其他医学权威的可能性,只不过这一路径的成本对于罪犯而言太为优越了:行刑权主体不加区分地承担了罪犯选择医疗方式的成本。

  可见,在监狱内部,医学意义上的控制与刑罚意义上的控制存在纠缠的状态。权力是以毛细血管的方式存在,权力触及到每一个具体的人,触及到他们的躯体、注入到他们的行动与态度之中,渗透到他们的对话、学习以及日常生活当中。例如,当一个人实施了某种违法行为,刑法常识与医学常识都可以对之施加控制[19]:行为人或者被定义为罪犯,或者被定为无行为能力的病人。这非常好理解,犯罪总是与某种精神疾病关联,罪犯矫治总是与某种医学内涵相联系,为其不同的是“犯罪”还是一种责任概念,而“病人”并不是一种责任身份,虽然“病人”也会呈现出社会对它的责难——污名化(Stigma),大家将其视为不合理的道德责任。

  一般情况下法律责任与道德责任是一致,但是监狱的特殊环境可能会存在道德污名消解法律责任的情况:即罪犯通过污名化的“病人角色”消解刑事责任带来的责难,这也就催生罪犯追去“病人角色”的动因。换而言之,刑事司法权力的一个明显范式是定罪权与行刑权的分离。宣告刑一旦由法院裁判确立,就对罪犯产生了面向未来的应然效力。但只有经过事实层面的刑事实行,宣告刑才实现其实然效力。所以,法律意义上的惩罚存在应然与实然的二分,法律惩罚是在两个世界中完成的双重惩罚:一个是在物质世界,另一个在反思的精神世界;一个通过刑场、监狱等完成,另一个通过判决书完成。[21]但刑罚应然效力仅仅是刑罚实然效力的根据,并不能断然的限制实然层面的刑种与刑度。这就是“刑罚种类广泛的可替换性”原理。[22]

  因此,在应然意义上,刑罚是一种可见的“标签”,代表着公共权力对于社会成员显性的分类。而“病人角色”则不同,它是一种潜在的“污名化”,来源于特质与刻板印象之间的一种关系,并在社会交往中成为一种污名。相比刑罚意义上的“有罪”标签,“病人角色”的污名化是一种事实判断,并不在应然上减损病人的社会权利,污名化的后果是在事实层面减少了污名者的生活机会,其本质是一种社会定义。[23]

  但在监狱中,“病人角色”受到的污名化影响明显不同于正常社会环境中。“病人角色”反而冲抵了罪犯是有罪的应然判断,使得罪犯可以基于该身份免除部分由司法判决所确定的法律义务。在这一层面上,污名化的社会控制对于罪犯的“病人角色”的控制在监狱内失效了,加之成本分担机制的影响,罪犯有通过医疗判断寻求“病人角色”的刑罚动力。

  因此,监狱内的司法控制与医学判断的社会控制在罪犯层面出现了冲突。换而言之,监狱的司法控制意图通过行刑权实现对罪犯的再社会化,而医学对罪犯的控制意图通过医疗行为实现罪犯的健康。医生对疾病的定义权来自于罪犯对于医学常识的信赖。但当健康的定义为罪犯有意的扭曲,行刑权刻意的放纵时,罪犯不在信赖医生的常识,而是为了获取“病人身份”进而获得刑罚意义上“病人处遇”,监狱内的医疗权便出现了失序的状态。

  当然,失序状态并不一定会导致医疗判断权的恣意,一般情况下医学标准是一种客观的标准。但在监狱中医学判断并不能垄断对“病人角色”的定义,相反,“病人角色”的定义需要在事实层面之上加于法学判断。质言之,在监狱中医疗判断是否为“真”是一个问题,而医疗判断能否独立于法学判断又是另一问题。真的问题属于常识的问题,而“病人的身份”是否得到社会的承认便属于法律的问题。罪犯的医疗要求正是通过“常识”的判断与“法律”的判决获得“病人角色”,然后享有了病人的权利。因此,罪犯医疗所呈现的“过度”现象,既有医学判断的因素,也有行刑权固有逻辑的影响。

  (二)罪犯“病人角色”解构

  事实上,通过对医学判断与行刑权判断的融贯,可将罪犯中的“病人角色”分为:一般的“病人角色”、生活化类型的“病人角色”、非法的“病人角色”和职务型的“病人角色”四类,并以此构建解决罪犯医疗问题不同的分析类型。

  1. 一般“病人角色”。

  一般“病人角色”,意指通过医疗权的独断判断而获得“病人角色”之地位。此分类中,行刑权并不对“病人角色”判断作出法学意义上的干涉,同时对于“病人角色”的法律后果也不加以特别的减损或优待的一种病犯分类。在一般“病人角色”中,医学判断与法学判断呈现一种事实与规范的二分,法学判断并不对医学事实进行法律真实主义的提取。因此,一般的“病人角色”分类的目的是构建解决罪犯医疗问题的一般模式。

  基于医疗行为的不同医疗目的,可将罪犯医疗行为分为基本医疗和特需医疗。其中,罪犯的基本医疗包括两种范式:罪犯基本诊疗行为与罪犯基本治疗行为。罪犯基本诊疗行为意指对病情诊断的问题,属于医疗判断范畴,而罪犯基本治疗行为意指如何治疗的问题,属于医疗处遇的范畴。当然在实践中,看病与治病并不能决然的分离,做这样的区分服务于逻辑的需要。

  罪犯的基本诊疗行为的分类可建诸医疗服务场所的分类,即将基本诊疗行为定义为由社区卫生服务中心提供的,以及由社区卫生服务中心审核转诊到高级别医疗机构的医疗福利形式。[24]基于罪犯医疗国民待遇原则,依托分级诊疗制度将监狱医院设定为社区医院,将其归属于基本诊疗的范围,而基本诊疗行为之外的特需诊疗场所则设定为监狱医疗分级分类管理中的监狱中心医院与社会医院,将二者排除出基本诊疗的范围。国家福利承担罪犯的基本医疗服务中的基本诊疗费用及转诊费用,除此之外的特需诊疗费用设定在监狱医院中心医院与社会医院,由此产生的诊疗费用依照一定的标准由国家与罪犯分担。具体如何分担要结合地区发展水平,一些经济发达地区可以参考地区国民医疗待遇的一般标准制定合理的比例。

  问题焦点是医疗处遇的设定。首先,医疗处遇在一定意义上与罪犯的刑罚处遇相关,一旦确定了罪犯享受某种程度的医疗处遇,则罪犯便变相享受一定的刑罚处遇优待;其次,医疗成本中的很大一部分来自于治疗费用,因此,并不能简单沿用分级诊疗制度确定罪犯医疗福利范围。较为合理的办法是依照国民待遇原则,类推社会一般医疗保障比例以确定监狱部门的成本分担规则:即依照我国不同地域的经济发展水平,各个地区的监狱参照当地标准确定治疗费用的分担规则。由于《监狱法》五十四条规定了监狱基本医疗的规范,监狱医院的治疗费用应视为一种一般福利标准,原则上在国民待遇的范围内为罪犯提供相应医疗福利。

  因此,超出基本医疗范畴的医疗服务便可归于特需医疗的范畴。特需医疗依照监狱的实际情况,可分为改善性医疗与急救医疗。此类区分的标准是罪犯分担部分医疗费用缴纳与医疗行为的先后顺序。由于改善性医疗超出了刑罚医疗福利的范围,原则由罪犯承担全部或分担部分医疗费用。因此,医疗行为的先决条件是罪犯支出医疗成本。为其特殊的需求是急救医疗,如罪犯处于身体健康紧急的状态下,监狱部门应尽到优先救治义务,待罪犯从病危状态中恢复,监狱部门再视病情发生的原因确定罪犯承担的医疗费用。

  对于罪犯医疗费用分担方式既可以直接确定分担比例,也可引入社会保险制度进行间接分摊。这又属于另一个维度的问题。

  2. 生活型“病人角色”。

  医疗化使得人类的生活被视为医知识题,进行扩张了医学范畴的范围。[25]生活化类型“病人角色”的分类来源于一些生活意义上的“症状”也被纳入到医疗当中。[26]例如,许多的“精神症状”被定义为一种精神“疾病”;妇女的经期混乱被认为是一种“妇科病”;消化不良被认为是一种常规疾病,需要胃酸抑制剂。在这些生活形态的医疗之中,罪犯取得“病人角色”的动机在于其欲急迫地改善生活状态,而非其健康的真正损害。

  监狱医疗应是一种更为纯粹的医疗形态,若将生活医疗形态扩充至监狱医疗将会大范围地扩充监狱“病人角色”的数量。这一数量的增加并非源于疾病,而是为了提高罪犯的生活质量。这就与监狱医疗的初衷——“保障罪犯的健康并预防疾病”——不符。事实上,罪犯生活的改善不应是监狱医疗的必然职责,其他监狱的制度可以实现这一目的的情况下,无须通过扩充监狱内“病人角色”的数量实现。一旦“病人角色”在监狱内因医疗化而激增,随之而来的是监狱内出现大量法律意义上的“病人角色”,这些人群享受了不当的“病人”权利,而事实上这一权利来自于罪犯生活权利的异化。可见,生活化“病人角色”的定义是运用医学社会学常识对于罪犯医疗范围的限缩,同时也限缩了罪犯基本医疗福利的范围。由此推之,生活化医疗开支在原则上应由罪犯承担,或由监狱生活性开支承担。

  值得注意的是,排除罪犯生活化的医疗需要并不等于减损罪犯的生活权利,罪犯在监狱内仍有权要求改善生活质量,前提是这一要求符合法律法规的规定。排除这一医疗要求的实质是该需要并非是真正的医疗需要,拒绝这一要求并不会危害罪犯的健康,相反,纳入这一需要将会造成罪犯“病人角色”范畴的不合理扩张。当然,否定这一需求的另一个理由是罪犯医疗费用在现阶段主要由政府买单,改善罪犯生活质量开支的重要性无法与纯粹医疗开支相比。例如,“医疗化”概念中肥胖也算是一种疾病,但是在监狱医疗范畴中若将肥胖的罪犯界定为“病人角色”,那无疑是混淆了改善罪犯生活与保障罪犯必要医疗待遇之间的福利界限。再如,在老年罪犯中的轻度缺钙现象,原则不应将其列入基本医疗开支,而仅通过监狱部门发放钙片的方式以治疗即可;符合医疗分配正义的方式,则是由“缺钙”罪犯购买此类保健型医疗用品,或是监狱部门加强相关的生活福利。

  对于这类罪犯,医疗成本应由罪犯承担主要支出,监狱部门对此类情形的福利可列支在罪犯生活经费当中。当然,值得注意的是一旦罪犯愿意为此支付成本,监狱部门应当提供必要的程序性保障以帮助他们实现生活化的医疗要求。

  3.“非法的病人角色”。

  罪犯中存在所谓“非法病人角色”的情况。在医学判断中并无合法与所谓非法的区分,但造成医学意义上“病人角色”的原因行为可能存在法学判断。这样的情况在监狱部门内并不鲜见,例如由吸毒、犯罪行为、自伤自残造成的疾病。此时,虽然在医学意义上并不排斥对这类罪犯“病人角色”的确认,但是在法学判断意义上,罪犯的病人权利将受到减损,其理由是罪犯疾病原因在于罪犯先行为的违法性,基于“自陷行为自我负责”的原则,此类罪犯应为自己的行为负责。但是值得讨论的,是负责的范围是否包括监狱应在医疗待遇上对此类罪犯做出区别对待。“自陷行为自我负责”要求禁止将罪犯自陷行为归责于他人,通俗来说,此类罪犯的“病人角色”属于一种自作自受的情况。至少在医疗成本的分担上,此类病人享受的医疗福利应区别于其他的罪犯。

  换而言之,医学判断与法学判断对非法的“病人角色”存在不同的定义。“非法的病人角色”在医学判断上并不存在问题,例如一些长期吸毒的罪犯患有严重的病发症,使得他们能够较为容易的获得“病人角色”的标签,并且利用这一“标签”获得管理上的优待,也使得他们频繁的要求获得更好医疗条件。但从法学判断来看,罪犯获得医疗判断的原因是非法的,罪犯由于违法行为而造成的伤害属于自我答责,监狱医疗福利或许可以支撑他们必要的医疗支出,但是对于此类罪犯要求获取更好的医疗条件的请求应在成本上做出更大的分担。换而言之,基于《监狱法》五十四条的规定,并不能以此取消此类罪犯的基本医疗福利,但在改善性医疗层面此类罪犯应承担主要或者全部的医疗费用。

  “非法病人”的定义表现了法学对于医学判断的修正,在事实上限制了此类罪犯享受国家医疗福利的范围,从而要求他们尽到分摊医疗成本的法律义务。我国罪犯医疗权利的一大特点,在于国家通过刑罚福利模式覆盖了罪犯医疗权利的行使成本。而福利不可避免的和正义交织在一起,[27]福利不仅包含分配意义上的正义,还包括矫正正义。分配正义要求医疗福利在刑罚实行中的“犯犯享有”,矫正正义则要求对不同罪犯作出不同对待。因此,有必要通过法学标准作出病人法律性质的区分,并且在“非法病人”概念中有必要再作出细化,区分为“原生型”非法病人与“自伤自残”型非法病人。

  “原生型”的非法病人,属于罪犯单纯因非法行为而获得的“病人角色”,其获得“病人角色”并不是罪犯实施非法行为的原因。这一类型的“非法病人”,一般只涉及医疗成本分担的福利问题,并不影响罪犯基于“病人身份”之刑罚利益的获得。例如,获得刑事实行考核倾斜,享受医疗的特别照顾。与之不同的是“自伤自残”型的“非法病人”,这类病犯的特点是非法行为所造成的损害目的就是为了获得“病人角色”。对于此类罪犯,一方面让他们分担医疗成本是当然之义,另一方面限制这些罪犯因非法行为获得不当的刑罚利益的也是必要的。

  但是,值得注意的是,当罪犯生命垂危或者面临身体健康的重大不利益时,首要的问题并不是医疗成本的分担问题,而是罪犯救治问题。因此,非法病人在危急情况下享受完全的医疗救治福利,这一点毋庸置疑。当然罪犯危机情况解除之后,再让罪犯分担医疗成本。

  4. 履行刑罚义务型“病人角色”。

  罪犯是一种义务身份,罪犯有履行刑罚的义务。由此催生了一个潜在的医疗问题:罪犯因履行刑罚义务而受到伤害时,其“病人身份”的法律属性如何定义。首要的是,罪犯的基本医疗待遇应得到保障。但是对于此类罪犯的改善性医疗费用是否由监狱部门承担费用就值得讨论。例如,罪犯在劳动改造中受到伤害时医疗待遇如何确定。

  监狱部门是否承担改善性医疗费用的分析框架在于监狱与罪犯风险分配关系。罪犯的强制改造作为一项法律义务,表明法律允许该义务的风险存在,并将风险强加于罪犯。[28]但是这一不利益的状态并不是终局的。原则上,风险承担主要在三类主体间分配:风险生产者、实际承受者以及关联第三方[29],明显监狱部门是监狱风险的生产者,罪犯是这些风险的实际承受者,国家与社会作为风险后果的第三方分配者。事实上,罪犯在履行改造义务意义上这三个主体并不能完全割裂开来,三者有机地构成了我国刑罚实行体系。

  首先,监狱作为一个封闭性的场所,具有天然的对罪犯的控制,若受到监狱部门控制的风险实害化为损害,其就属于监狱的固有风险,风险实害化所产生的损害赔偿费应属于监狱部门的内部成本。换而言之,罪犯履行刑罚义务的过程是受到监狱部门刑罚权支配,因此,由监狱来承担履行义务的风险成本,更有利于控制风险。

  其次,监狱与罪犯在监狱生产层面缔结成了一个“利益共同体”。监狱收益主要取决于罪犯劳动绩效。在罪犯考核体系中,罪犯劳动绩效成为考核罪犯狱内表现的主要依据,并可将此依据兑换为刑罚利益——减刑与假释。由此,建立了劳动生产与减刑、假释适用的有效连接。劳动考核通过减刑、假释制度将劳动绩效转为实实在在的刑期利益。由此,监狱部门利益与罪犯利益达成了某种协调。行刑部门每天面对的是活生生的个体,他们深感单调监禁生活对服刑人的影响,而无时无刻感受到服刑人员对自由的渴望,服刑人员呆在监狱时间越长,他们因监禁反而强烈的本能渴求就越具有触动人心的能量,在真正了解他们人性的需求的一面以及犯罪的社会致因之后,管理者不可能不为所动。[30]

  在监狱生产中,监狱部门获得了经济效益,而罪犯获得事实上的“刑期利益”。但是,这种交换在监狱部门与罪犯之间是不平等的。首先,罪犯的经济产出是被监狱部门所“无偿”占有的;其次,刑期利益源于对罪犯主观上悔改态度的评价,生产效益只是其外在表现,监狱部门所建立的生产效益与刑期的链接,在实质上是一种规范适用的异化。因此,将罪犯的履行行为造成的损害仅归为基本医疗保障的范围,在风险分配意义上将风险共同体彼此割裂,存在事实上的不平等。故,工伤类型罪犯改善医疗费用原则上应由监狱部门承担。

  其三,监狱部门,同时作为一个经济实体,相对于罪犯而言有更好的支付能力,一旦罪犯遭受伤害,让监狱部门承担部分或全部改善型医疗费用,相应的可以减轻罪犯的医疗费用偿付压力。若罪犯履行刑罚义务的行为无法得到有效治疗,将影响罪犯能否正常的回归社会,从这一意义上,监狱有义务在心灵上与身体上对罪犯展开双重矫治。

  四、结论

  罪犯医疗问题可解构为医疗问题与法律问题,两个子问题在概念上分离,又在现实中交织。分析罪犯医疗问题时应将不同范畴的问题彼此分离,依据各自概念的理论范式展开逻辑体系。罪犯医疗行为的医疗问题遵循医学特有的范式,医学判断基于医生的专业常识,这一判断拒绝其他非医学因素的干涉。不过,医学判断的结果并不等于罪犯医疗的法律后果,医学判断仅是罪犯医疗的重要依据,其法律性质取决于法学范式的判断。

  一方面,罪犯的医疗诉求属于罪犯应有权利,不能因为其医疗诉求而在法律上过多地责难之。然而,罪犯因刑事实行措施而具有强制性,其医疗诉求并不能自由地实现,其医疗成本并不完全由罪犯负担。监狱部门以罪犯医疗的“守门人”角色,限制了罪犯医疗诉求的实现。另一方面,行刑权主体基于各种原因又松动了罪犯医疗诉求的限制标准,造成罪犯医疗诉求持续的不合理增长,医学判断与法学判断在此混淆,监狱部门“守门人”制度失去了稳定的判断依据。

  解决问题的方案是解构罪犯“病人角色”的不同分类,依据具体分类的医学与法学关系特征以融通罪犯医疗问题。

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    沈运峰.罪犯医疗问题之解构——基于法社会学视野的分析[J].医学与法学,2019,11(06):22-30. 转载请注明来源。原文地址:/html/zhlw/20200204/8237399.html   

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